OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta [1]	
	……………………………  dnia……………………r.	
	(miejscowość)		
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.	
Część A	
Ja, niżej podpisany(a), ……………………………………………………………………………...	
	(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)	
urodzony(a) …………………………………………… w …………………………...…………… ………………………………...……………….…………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………	
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)	
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679,  z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26,  poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca  1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:	
I. Zasoby pieniężne:
•	środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
•	środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
•	papiery wartościowe: ………………………………………………………………………...… …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….. na kwotę: ……………………………………..	
II.
1.	Dom o powierzchni: ……………... m2, o wartości: ……………... tytuł prawny: ……………
2.	Mieszkanie o powierzchni: …………. m2, o wartości: ……………... tytuł prawny: …………
3.	Gospodarstwo rolne:  rodzaj gospodarstwa: ……………………, powierzchnia: …………….. 
o wartości: ………………………………… rodzaj zabudowy: ……………………………….
tytuł prawny: ……………………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …………………………………………………………………
4.	Inne nieruchomości:  powierzchnia:…………………………………………………………….
o wartości: ……………………………………………………………………………………...
tytuł prawny: ……………………………………………………………………………………	
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …………………………. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………	
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: …………….…....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………………………….	
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich  związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze  przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………	
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą[2] (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ……...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
•	osobiście ..………………………………………………………………………………………
•	wspólnie z innymi osobami ……………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ...……………
………………………………………………………………………………………………………
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
•	osobiście………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………
•	wspólnie z innymi osobami ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….…………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …………………………
……………………………………………………………………………………………………...	
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): …………………………….………………...
………………………………………………………………………………………..……………
•	jestem członkiem zarządu (od kiedy):…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….…
•	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
•	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………………………….
………………………………………………………………………………………………………
2. W spółdzielniach: ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
•	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………,
•	jestem członkiem rady nadzorczej[3] (od kiedy): ………………………………………….........,
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
•	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
•	jestem członkiem zarządu (od kiedy): ………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………..…
•	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
•	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …………………………
……………………………………………………………………………………………………...	
VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z  podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: …………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………	
IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów  mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ……………………………………....…..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………	
X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): …………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………	

CZĘŚĆ B	
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………	

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.	

………………………………….	………………………………….	
(miejscowość, data)	(podpis)	

1] Niewłaściwe skreślić.
[2] Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
[3] Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.