(nazwa organu - adresata wniosku)
     
(kod pocztowy, miejscowość)
ulica       nr      
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca:	
Nazwisko	Imię/imiona	Adres zamieszkania	Dane kontaktowe	
     	     	miejscowość:      
kod pocztowy:       ulica      
nr domu       nr lokalu      	telefon      
e-mail      	
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej	Adres siedziby		
     	miejscowość:      
kod pocztowy:       ulica      
nr domu       nr lokalu      	telefon      
e-mail      	
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:	
miejscowość	ulica	obręb ewidencyjny	numer działki ewidencyjnej	usytuowanie budynku1	status budynku2	
     	     	     	     	1. budynek naziemny
2. budynek podziemny	1. budynek istniejący
2. budynek w trakcie budowy
3. budynek prognozowany	
Załącznik:
1.	Kopia mapy3       w skali      , na której kolorem       wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.
     ., dnia       20      r. ...................................................................
(podpis wnioskodawcy)
___________________________
1	Niepotrzebne skreślić.
2	Właściwe podkreślić.
3	Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.